緩和治療病棟入院相談のご案内
緩和治療病棟では、入院希望の患者さんおよびご家族の方に、まず緩和治療外来を受診していただき、入院判定会議にて入院の適否を検討しております。緩和治療外来は完全予約制とさせていただき、以下の書類が必要となります。ご多忙のところ恐れ入りますがご理解とご協力をお願いいたします。
■緩和治療外来受診時にご用意いただくもの
1.診療情報提供書
経過、既往歴、現在の治療内容、処方、現在の点滴内容等の記載をお願いいたします。
2.検査結果・画像
必要と思われる最新検査結果（腫瘍マーカー等も含む）、画像等をお願いいたします。
3.緩和治療病棟入院相談書（主治医またはスタッフ記入用）
4.緩和治療病棟入院相談書（患者さん記入用）
※3と4の書類はダウンロードできますので、ご利用ください。
書類3.緩和治療病棟入院相談書（主治医またはスタッフ記入用）
書類3.緩和治療病棟入院相談書（患者さん記入用）
■緩和治療病棟入院基準を必ずご覧いただき、紹介患者さんが該当するかご確認ください。
入院基準
1.本人、およびその家族が下記について理解し、緩和治療病棟への入院を希望していること
・悪性腫瘍や慢性心不全の終末期と診断され、身体的、精神的苦痛があること
※慢性心不全については、当院で治療を受けている患者さんが対象です
・原則として、本人が病名・病状を理解していること
・延命治療や積極的治療を行わないこと（手術、抗がん剤治療、透析、定期的な輸血など）
2.本人の意思確認できない場合は、代弁できる家族が上記を理解し、緩和治療病棟への入院を希望していること
3.レスパイト入院（家族の休憩）が目的である場合は、本人、およびその家族が下記について理解していること
・緩和治療外来の受診を終えていること
・症状が安定していること
・入院期間は2週間以内であること
・有料個室の使用に同意していること
■主治医の先生方へのお願い
1.入院機能のある病院の場合、緩和治療病棟に入院されるまでの間の診療は、緊急時対応を含め貴院にてお願いいたし
ます。在宅医など入院機能がない場合は、地域医療連携室までご連絡ください。
2. 外来受診日から入院までの期間が長くなり、患者さんの病状や処方内容等に変化が生じた場合には、お手数ですが入
院（転院）時に再度情報提供書をお願いいたします。
3.入院判定のため、患者さんの日常生活状況について変化がないか貴院スタッフにお電話で確認させていただくことが
ありますので、ご協力をお願いいたします。
4.緩和治療病棟では抗がん剤等の治療や、急変時も含め蘇生術は行っておりません。ご紹介前にこれらの緩和治療病棟
の特性を患者さんやご家族にご説明いただきますようご協力をお願いいたします。
ご利用にあたりましては、地域医療連携室（電話076-433-2492）までご連絡ください。
富山赤十字病院 緩和治療センター
