保険外併用療養費に関する事項

一般病床200床以上の地域医療支援病院を紹介状なしで受診する場合に診療費とは別に選定療養費のお支払いが義務付けられています。

特別療養環境室料（室料差額）

特別室、又は個室を希望される方は、申し出て下さい。
1泊2日の場合は2日分の料金となります。

初診時選定療養費

• 他の保険医療機関から紹介状持参なく来院された場合

医科	7,700円（税込み）
歯科	5,500円（税込み）

当院へ通院中であっても、新たに他の診療科を受診される際は、他の医療機関からの紹介状または当院担当医からの院内紹介がない場合、選定療養費をご負担いただきます。

再診時選定療養費

• 他の医療機関へ文書による紹介の申し出を行ったにもかかわらず当院を受診した場合
• 当院から他の医療機関へ紹介したが、紹介先からの紹介状なしに当院を受診した場合

医科	3,300円（税込み）
歯科	2,090円（税込み）

初診であっても初診時選定療養費をご負担いただく必要のない方

1. 他の医療機関からの紹介状をお持ちの方
2. 救急車で搬送された等、緊急受診の場合
3. 当院受診中の診療科から、他の診療科を院内紹介された方
4. 各種公費負担制度の受給者である方（こども医療・ひとり親家庭等医療は除く）

時間外診察に関する基準

緊急受診の必要がなく自己の都合により時間外診察を希望された患者さんについては、時間外受診に係る費用として税込1,100円を、
休日及び深夜受診に係る費用として税込 3,300円をお支払いしていただきます。

「診療報酬明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書発行の際に、個別の診療報酬算定項目の分かる明細書を無料で発行することとしています。

また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成30年4月1日より、明細書を無料で発行することと致しました。明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されております。

なお、明細書の発行を希望されない方は（ご家族の方が代理で会計を行う場合の代理の方への発行含む）診療科受付スタッフ、または、会計窓口にてお申し出ください。

病院長